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以下の項目にご記入をお願いします。
※は必ずご記入をお願いします。

ご依頼内容

※現在見ている放送はなんですか？（複数選択可）: 何もみられない（新築等の場合）
地上デジタル放送
地上アナログ放送
BS/110度CSデジタル放送
スカパー放送

下記は「地上デジタル放送」または「地上アナログ放送」をお選びいただいた方のみご記入ください。

地上（デジタル又はアナログ）テレビ放送はどんな方法で視聴していますか？: 自宅のアンテナで受信
障害用ケーブルテレビまたは障害用共同アンテナで受信

※これから見たい放送は何ですか？（複数選択可）: 地上デジタル放送
地上アナログ放送
BS/110度CSデジタル放送
スカパー放送

BSアンテナはお持ちですか？（BSを見たい方のみご記入ください）: BSアンテナを持っている
BSアンテナを持っていない

※訪問見積後当日工事を希望されますか？ 仮に工事を行わない場合も費用は発生いたしませんのでご安心ください。: 見積り料金が折り合えば同日工事を希望します。
その日は見積りだけで結構です。（当日工事不可となります。）

※お住まいの様式

戸建て階建てマンションアパート

戸建ての場合以下もお分かりになる範囲でご入力下さい。

新築	引渡し日年月日　引渡し済み引越し日年月日　引越し済み
既築	築年程度

屋根の形状

その他
三角屋根(切妻・寄棟タイプ)
片流れ屋根
陸屋根
わからない

最上階部に梯子をかけられるベランダやバルコニーの有無

あり　　なし

ご希望内容や住居環境について

できるだけ詳しくお書きいただくと、ご案内がスムーズになります。

※お客様の情報

※漢字氏名: （全角）
例：山田太郎

※カナ氏名: （全角カナ）
例：ヤマダタロウ

※ご連絡先電話番号: 例：0312345678（ハイフン無し）

日中ご連絡可能な電話番号（携帯・PHS等）: 例：0312345678（ハイフン無し）

住所・メールアドレス

郵便番号: （半角数字）
例：1800001（ハイフン無し）

※都道府県

※市区町村: 例：渋谷区初台

番地・ビル名など: 例：1-51-1　初台マンション101

※E-mailアドレス: （半角英数字）
例：abcd@koji919chiba.com

確認の為もう一度入力してください。: （半角英数字）

ご注意事項

代金のお支払い方法について

お住まいの地域・市区町村によって代金のお支払い方法が異なります。

■現金支払いとなる地域
我孫子市 / 市川市 / 印西市 / 浦安市 / 柏市 / 鎌ヶ谷市白井市 / 流山市 / 野田市 / 船橋市 / 松戸市 / 八千代市

■代金引換（ヤマトコレクト）となる地域
千葉市（花見川区　美浜区　稲毛区　中央区　若葉区　緑区）習志野市 / 四街道市 / 佐倉市 / 成田市 / 富里市 / 八街市市原市 / 袖ヶ浦市 / 木更津市 / 印旛郡（栄町　本埜村　印旛村　酒々井町）

弊社のプライバシーポリシーはこちらからご覧ください。: プライバシーポリシー

お支払いは工事完了後（当日）に作業スタッフへ直接現金でお支払い下さい。売掛、小切手、手形、振込みによる支払い等、工事当日現金でのお支払以外はお受けできません。
お電話およびメールで案内する料金は概算料金となります。正式なお見積もりはご訪問の際にご提示いたします。
建物のお引渡し前の訪問は別途ご相談の上調整いたします。
工事中は必ずお申込者様のお立会いをお願いいたします。お立会いいただけない場合工事を承ることができません。
アンテナ工事の際はお客様お持ちのテレビで視聴確認を行いますので可能な限りテレビのご用意をお願いいたします。
ご視聴を希望される放送用のチューナー（地デジやBSチューナー等）をご用意ください。工事後に確認のためお客様の機器で実際に映像確認を行います。なおご用意いただけない場合は視聴確認が出来ません。
お引越し日当日は、確実な在宅が可能な場合に限りご訪問可能です。
工事当日が雨天の場合、危険が伴うため屋根上での工事は行うことができません。
屋根材が瓦の場合工事をお受けできない場合があります。
建物が3階建て以上ではしご等で屋根に上れない場合、または設置場所に到達できないと判断した場合は工事を行えない場合があります。
当サービスでは今後の技術向上やWebサイトでの施工事例の素材としてお客様建物の工事風景を撮影させていただく場合がございますのでご了承ください。但し当項において次のものは撮影いたしません。
- お客様自身またはご家族等人物
- 表札またそれに類するもの
当サービスではお客様のご承諾をもって取材や撮影を行わせていただく場合がございます。
取材を元にした文章・画像等は素材として、Webサイトやチラシ等に掲載させていただく場合がございます。その際、個人情報については一切公表いたしませんのでご安心ください。

注意事項を承諾

ご入力内容をご確認の上、【確認】ボタンを押してください。

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